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PCA术后镇痛副作用.并发症及其防治

一、PCA的概念  
一种病人根据自己疼痛的情况,将小剂量的麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔、皮下给予,达到镇痛目的一种镇痛技术或者给药方式。  
二、PCA的分类 
常用PCA的分类  
不同种类的PCA  单次给药量   锁定时间     常用药物 
PCIA          0.5ml~lml      5~8分     阿片类、曲马多、非甾体抗炎药 
PCEA           4ml           15~20分  局麻药和(或)阿片类药 
PCSA           0.5ml         20分       吗啡* 
*哌替啶具有组织刺激性,不宜用PCSA。 
三、PCA的适应症 
1.术后镇痛 4.肿瘤晚期疼痛的治疗 
2.分娩镇痛 5.内科疾病治疗如心绞痛、镰状细胞危象 
3.慢性疼痛治疗 6.儿童疼痛的治疗 
7.将PCA作为一种研究手段或工具,评价疼痛的严重程度或某种药物的镇痛效果。 
四、PCA的副作用、并发症及处理 
(一)阿片类药物的副作用 
1.恶心、呕吐:无论从那一种方式给予阿片类药物都可能引起恶心、呕吐。吗啡、派替啶是PCA治疗中最普遍使用的药物,其它还包括二氢吗啡酮、nalbuphine和buprenorphine。但术后引起恶性呕吐的因素还和术前用药、麻醉操作、术中术后用药、手术种类和部位以及空腹与否有关。 
处理:常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少。 
使用止吐的药物(灭吐灵10mg静脉单次注射,或肌注灭吐灵q6h10mg。 
普氯哌嗪12.5mg肌注,5-HT受体拮抗剂枢复宁或格拉斯琼。) 
2.呼吸抑制:阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度,导致一个中枢性的呼吸抑制,呼吸中枢对C02反应性下降或呼吸模式的改变。Brose等在剖腹产手术病人,让病人接受椎管内注入吗啡、肌注镇痛药、PCA。术后第一个24小时监测动脉血氧饱和度和呼吸频率,低氧饱和度(≥30秒),在三组均有发生。而PCA组的病人更易出现轻微的低血氧饱和度,但很少出现严重的低血氧饱和度。①新的镇痛药②麻醉药和肌松药在术后短期内的残余作用。③上呼吸道不同程度梗阻。④术前病人本身有呼吸功能障碍。  
3.内脏运动障碍 
阿片类药能减弱内脏运动,引起便秘和胃潴留。并可导致进一步的危险。如胃内容物的返流和误吸,甚至影响肠吻合术伤口愈合。目前还没有确切的证据表明吗啡和哌替啶在减弱内脏运动的作用上存着明显差别,但使用哌替啶的病人吻合口裂开的发生率比较低,可能与其解痉作用有关。曾有一例报道PCA病人因为吗啡引起奥迪括约肌痉挛导致胰腺炎。  
4.睡眠障碍  
5.对中枢神经系统的影响  
(二) 机械问题  
1.虹吸现象 2.输送障碍  
(三) 使用者操作失误  
1. 意外事故,错误地设置装置是其主要原因 . 如护士计算剂量错误或持续输洲速率设定错误。 
2.干预 
(四)与硬膜外穿刺置管有关的并发症。 
五、PCA的管理  
(一)PCA镇痛效果的判断 
PCA的镇痛效果是否良好以及是否有并发症,需经综合指标来评定。 
①视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)即一条直径长10cm,两端分别标出0和10字样。0端表示无痛,10分表示剧痛,让病人在尺上移动标尺标出疼痛相应的位置。 
②Ramesay镇静评分1级:烦躁不安;2级:安静合作;3级:嗜睡,对指令反应敏捷;4级:睡眠状态可唤醒;5级:对呼唤反应迟钝;6级:深睡式或麻醉状态,呼唤无反应,其中5-6级为镇静相对过度。 
③D/D比值,即PCA泵总按压数/实进数(D/D)比值可作为综合评价PCA效应的指标之一。 D/D≤2间接反应PCA设置合理及镇痛效果较好。  
④Bromage运动阻滞评级。在PCA’中加用局麻药后,运动神经是否有阻滞常需要客观地进行评定。0级:可伸大腿;1级:可伸屈膝关节;2级:可伸屈踝关节;3级:不能移动下肢。  
⑤恶心、呕吐评分:0级:无恶心、呕吐;1级:轻度恶心、呕吐。2级:中度恶心呕吐。3级:重度恶心、呕吐。 
⑥呼吸频率、幅度、Sp02。 
⑦其它:尿潴留、瘙痒等。  
(二)PCA的管理、PCA并发症的处理,提高PCA治疗的安全性。  
1. 专人管理,定时随访。早期发现副作用,及时处理。  
2. 各环节的配合、衔接,杜绝和减少各种并发症的发生。  
3.规范PCA的配方。 

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