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围术期减少输血的重要意义与措施

同种异体输血对外科学和相关医学科学的发展起到了极大的促进作用,但是近一、二十年来从大量回顾性和前瞻性的研究资料表明,对于同种异体输血的危害性提出了一些新的看法,特别是目前尚难解决的两个顽疾,即癌肿的复发与爱滋病的传播起到了极坏的作用。因此,从多方面设法减少围术期的输血已成为麻醉工作者一个重要的课题。  
输血的危害 
一、传播疾病  
1.乙型肝炎:我国人群中乙肝病毒携带者高达9%,约有1亿人左右。献血员虽经严格筛选,但输血后发生乙肝者仍有0.3%—1.7%,占输血后肝炎的7%—17%。原因是供血者处于急性潜伏期或乙肝病毒低含量携带者不易查出。  
2.丙型肝炎:70年代发现一种非甲非乙肝炎(NANBH),发病率高达7%-12%,此型肝炎占输血后肝炎的90%。1989年在国际NANBH和经血源性传播疾病会议上,正式把NANBH分为两种,一种是经输血或血液制品传播,定名为丙型肝炎(HC),另一种是经消化道传播,定为戊型肝炎 (HE)。据统计,过去10余年中,经输血感染丙型肝炎的发生率为18%。目前输血后肝炎以丙型肝炎居多,约有25%变为急性黄疽型肝炎,近半数发展为慢性肝炎,且常导致慢性活动性肝炎、肝硬化及肝癌。1996年报道我国丙肝人数为3600万,其中已有3000万发展成上述疾病。目前临床上常用检测丙肝病毒的方法为酶链免疫吸附法(ELISA),但此法特异性低,且丙肝发病平均要在15周(4-32周).才能检出HCV,故部分已感染丙肝的献血员被漏诊。据报道目前约有15%丙肝无法检出。其它虽有一些高敏度的检测方法,如分子杂交及聚合酶链反应等,但成本及假阳性率高;未能全面推广应用。 
3.爱滋病(AIDS):据国外报道,经输血或血液制品传播爱滋病的发病率为1/60000—1/ 100000。据94年统计,全世界15年中经输血及血液制品感染HIV的人达60万人,占HIV感染总数的15%。象美国这样血源筛选比较严格的国家,每年尚有几百份HIV感染的血液进入血库,因HIV抗体要在感染后数周至数月才能检出,故可被漏诊,这是一个十分可怕的事实。 
4.巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV):CMV感染的供血者常是隐性感染,在发达国家中, CMV抗体阳性率高达30%—80%。目前认为CMV抗体阳性者供血就有传播CMV的危险。感染CMV后类似于传染性单核细胞增多症的征象。体外循环心脏手术后1-2个月出现CMV感染征象称灌注后综合征或输血后单核细胞增多症。早产儿、脾切除等病人易于感染发病,故最好输不含白细胞的血液。  
5.人类T淋巴细胞白血病病毒I型(HTLV—I):通过输血感染HILV—I,可能与T淋巴细胞白血病及进行性脊髓病有关。对献血者应进行HILV—I抗体的筛选。 
6.其它:经输血传播的疾病尚有丁型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、锥虫病、弓形体病、贝氏虫病、梅毒及耶尔森氏菌感染引起的小肠结肠炎等。但这些目前已经较少见。  
二、抑制免疫功能  
1993年Opelz等发现肾移植前输血可提高肾移植的存活率,能降低对移植器官的排斥反应。以后的大量工作发现输血特别是多次输血,使受血者产生全面的免疫抑制,对移植器官存活,肿瘤复发及术后感染均有影响。  
1.机理:输血使受血者免疫效应细胞抑制,或免疫抑制细胞激活。输血后非特异性免疫抑制主要引起免疫调节因子的改变,特异性免疫抑制主要是产生基因抗体,与器官移植有关。 
输血后可广泛降低各种抗原的免疫应答,主要和前列腺素E2(PGE2)和Ⅱ型白细胞介素(IL— 2)有关。输血后单核粒细胞产生PGE2增加,PGE2可使巨噬细胞游走活性下降73%,并减低对抗原的表达,不能完成其免疫介导作用。PGE2同时抑制辅助性T淋巴细胞产生IL— 2,降低靶细胞对IL— 2的反应,减少B细胞活性与抗体产生。自然杀伤细胞的数目减少,功能减退,从而导致免疫功能的全面抑制。一次输血后非特异性免疫抑制是短暂的,但多次输血后强度增加,且持续时间延长。参与免疫调节的血液成份中白细胞和血浆起主要作用。全血的免疫抑制高于压积红细胞,压积红细胞中含白细胞不足10%,血浆不足5%。接受3个单位浓缩红细胞的患者与不输血者肿瘤复发率相似。 — 
2.肿瘤复发:输血与肿瘤的复发密切相关,输血促使肿瘤复发率明显增高,复发时间提前。无论从动物实验或临床观察均证实输血诱发机体免疫抑制,促进肿瘤生长与复发。有关文献中输血对各类恶性肿瘤的影响报道摘录如下:  
1)头颈部癌:输血组复发率69%,未输血者组19%,5年随访生存率输血组明显降低。 
2)乳腺癌:5年生存率输血组51%,未输血者组65%,有腋下淋巴结转移者死亡率随输血量的增多而升高。 
3)肺癌:352例非小细胞癌分析,输血两次以上复发率增加,存活期缩短。另一组1乳例分析,未输血组5年生存率44%,输血组仅27%。又一组106例,5年生存率未输血组76%,输血组62%。 
4)结肠与直肠癌:5年生存率输血与不输血组分别为51%和84%。另一组报道155例,101例输血,死亡率64%。54例未输血,死亡率为28%。无转移病人,输血与未输血死亡率为47%:11%,但已有转移病人中,死亡率无明显差别。另一组197例乙状结肠癌病人,1年内死亡率未输血者仅 9%,而输血者高达43%,且复发时间提前,输血越多,预后越差。 
5)前列腺癌:输血组(37例)与未输血组(225例)5年复发率分别为54%和31%。输全血者复发率最高,而输自体血比库血者复发率低而生存率高。 
6)宫颈癌:输1000ml以上复发率为22.4%,1000ml以下为14%,未输血者为12.8%。如术后放疗,使免疫机能低下,更增加输血者的复发率。 
7)胃癌:据231例统计分析,5年存活率输血组明显低于未输血组,各年的存活率也均低于未输血组。 
3.术后感染:免疫抑制使术后感染和病死率增加。在直肠癌患者观察中,术后感染与输血呈正相关并呈量效关系。另一组196例胃癌手术后,平均输血4.2单位的病人有36.2%发生感染,未感染的平均输血只有2.7单位。临床统计,围术期输血患者术后感染由未输血组的4%升至25%。在大鼠的动物实验中,输血诱发巨噬细胞抑制和细胞免疫功能低下,加注内毒素后死亡率比单纯注射内毒素组为高。由于自然杀伤细胞功能下降和IL— 2生成减少使病毒感染的机会增加,特别是CMV和HIV感染。 
4.器官移植:多次输血虽使器官移植的存活率增加,但在1978年后有了环孢素A抑制排斥药物后,已不再强调以输血来强调抑制免疫的手段,并应冒传染肝炎和HIV的危险,相比之下,得不偿失。 
三、其它:  
如血型不合(包括Rh因子及亚型等),血液污染,过敏反应及大量输血引起的凝血紊乱等。 
减少输血的生理基础  
血液稀释是术中减少输血或不输血的—个重要方法,虽因术野红细胞的丢失使血氧载体减少,但机体可通过一系列的生理代偿机制改善组织氧合,因而有限度的血液稀释不仅对机体不产生危害,反有良好作用。 
一、增加组织的氧合作用: 
1、血粘度降低:全血粘度与红细胞压积呈指数相关性,压积增高粘度成倍增高。血液稀释后,血粘度降低,红细胞更易通过微血管,使组织获得良好的氧供。 
2、外周血管阻力降低:血液稀释使外周血管阻力降低,血流速度加快,血流分布均衡,有利于组织对氧的摄取和利用。  
3、 心排血量增加:血液稀释后虽单位血容量中因血红蛋白减少而使氧含量下降,但由于血流加快,每搏量增多,故心排血量增加。因氧输送量=CO·CaO2,当Ca02减少,但CO增加,故氧输量不变或反有增加。当血液稀释一倍时,CO可增至250%。 
4、 氧离曲线右移:血液稀释使氧离曲线右移,通过微血管的红细胞易于释放氧,使组织得到更多酌氧供。  
二、机体有代偿血浆蛋白下降的机能 
血液稀释后虽血浆蛋白下降,但可通过肝脏加速蛋白合成,减少分解,血管外蛋白转移人血内以及可补给代血浆胶体溶液,维持正常的血浆胶体渗透压。 
三、不明显影响凝血功能 
只要红细胞压积不低于25%,术前无凝血障碍及肝功能不良者,血液稀释不会对凝血机能产生影响。目前用于血液稀释的新一代明胶液体,经研究,虽经大量输人,对凝血系统也不产生明显影响。 
四、对各重要器官的影响; 
若红细胞压积控制在不低于25%以下,由于血液稀释后血流改变,对脑循环,肺循环和肾血流均有一定的良性作用。 
据Carson等报道,手术病人的术前Hb在80—100g/L的病人,术后死亡率比>100g/L和<60g/L酌明显降低,说明手术病人术中适度血液稀释十分有益。而Hct在30%左右对组织氧合最有利。  
减少输血的措施 
80年代以后,美国、日本等发达国家都极力推荐自体输血,美国择期手术自体输血预定要达到总输血量的80%—90%,在日本术前自体备血800—1200ml的病例已达86%—90%,在澳大利亚也达 60%。我国北京阜外医院已有50%的病人围术期不输血或血制品,平均每例用血要降到400ml以下。目前据国外报道,择期手术中输血的病人有25%是不必要输血的。我国据最近报道则高达50%。据 1996年的统计,我国临床输血量每年正以10%的速度递增,单是北京市一年中用血量就高达30吨。另一方面,血源供应越来越紧张以及因输血而引起的医疗纠纷也迫使不得不考虑少输血或不输血。  
一、自体输血  
成人体重不低于50kg,血红蛋白不低于100g/l,血浆白蛋白不低于30g/1,Hct不低于30%,无严重重要器官或系统疾病及无血行感染性或转移性疾病者,估计术中失血多者,术前每周可采自体血 1个单位(200-400ml),采血时输入2—3倍平衡液或等量代血浆液。最多可采集4个单位,也可采取轮流交换采血方法,但末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补铁200mg,术前查Hct及血浆蛋白,接近正常者耐受麻醉和手术与不采血者无异。如估计术中用血量不大者,可于手术当日麻醉后在手术台上采自体血400-600ml,并以3倍的晶体或1-2倍的胶体代血浆液补充。采集的血暂存冰箱中,待手术主要步骤完成后,再输回患者体内。如此可使已降低的Hct迅速提高。本法特别适用于特殊血型患者进行大型手术时的一个备血方法。据最近的研究报道,自体输血对细胞免疫功能有内在的调节作用,不仅不抑制免疫功能,相反有助于术后免疫功能的维持。 
二、体外循环开始时放血 
CPB开始从右房或上下腔引流管中放血500-1000ml储存于肝素袋中,同时经主动脉插管输入等量的林格氏液或代血浆胶体液。使用膜肺者有足够的氧合能力,可允许Hct稀释至20%。当心脏手术完毕至主动脉拔管及肝素中和后再将自体血输回。由于放出的自体血不参与体外循环,其血小板与白细胞未被激活,回输后能提供较好的止血条件。但此法应根据病人具体情况施行,因某些心脏病人难以耐受较大的血流动力学变化。 
三、术中血液稀释 
这是常用的一个方法。除等容血液稀释外,估计术中失血量不太多而又符合血液稀释条件的病人,失血在500ml以下,可不必输血,而以新一代明胶液体或贺斯等代血浆液或平衡液补充。但平衡液输入量需三倍于失血量,却在血管内停留时间短暂,不及代血浆胶体液好。失血500—1000ml以上时,可部分间断输入浓缩红细胞,使Hct维持在25%左右,当出血较多的手术步骤完成后,再适量补充混悬红细胞,血浆部分以代血浆胶体代替。如此可减少全血对机体免疫功能的影响。  
近年有人使用急性超容性血液稀释方法。估计术中失血量在血容量的40%以下,而心肺等器官功能正常的病人,在CVP、BP、HR等监测下于手术开始前25min内快速静输6%贺斯或其它胶体溶液15-20ml/kg,使血容量增加20%左右,适当加深全麻,必要时给硝酸甘油等血管扩张剂。术中用贺斯或林格氏液保持超容。当Hct降至25%以下时则输浓缩红细胞。术毕适当利尿。认为此法有省时、操作简便等优点。 
四、术中血液回收 
手术野的失血经血液回收机过滤、浓缩、清洗等处理后再回输给病人,并可自动化将全血分离成红细胞、浓缩血小板及不含血小板血浆。但此法费用较高,适用于大量失血的手术病人。 
五、术中控制性降压  
手术进行至出血较多的步骤时进行控制性降压,减少术野渗血与失血,。但应注意容量补充与降压程度,防止过度降压或失去控制等危险。近年有报道血液稀释和控制性降压联合应用以减少用血。但应注意适应症和安全问题。 ’ 
六、成份输血  
由于对受血者免疫功能影响的主要是白细胞与血浆部分,故只要不是明显低蛋白血症者,术中的失血可补给红细胞,输全血者对癌肿的复发率明显高于输红细胞者。输3个单位的红细胞与不输血者复发率接近。 
七、严格控制输血指征  
杜绝“保险性”、或“营养性”输血。可输与不输者则坚决不输。 
八、手术中彻底止血,提高手术质量,防止意外失血。 
九、据报道,已接受输血的癌肿患者,术后应用免疫增强剂治疗。5年生存率低于未输血者。故术后估计要进行免疫制剂疗法的患者,更应严格控制输血。 
 

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