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二十一世纪怎样认识SIRS的问题

   感染仍然是ICU病人死亡的原因。讨论是一些名词和术语还是很混淆和用得不恰当。许多词用来描述败血症(sepsis或称脓毒症),包括感染(infection)、菌血症(bacteraemia)、脓毒血症 (septicaemia)、严重的败血(severesepsis)、败血症综合症(sepsissyndrome)。 
败血症(sepsis)一字来自希腊语,原意是指腐败或腐朽,事实上现在是指宿主对感染的反应。感染(infection)是指有微生物入侵,无论它的来源是病毒、放线菌、还是细菌。机体对感染的反应是产生复杂的炎症反应以清除入侵者。这种反应产生传统的败血症的临床、血流动力学和生化特点。但是,同样的反应也发生在没有感染的情况,例如急性胰腺炎、创伤、缺血/再灌注,或者甚至是严重的心力衰竭。  
   为了将这个过程分类,曾推荐采用全身炎症反应综合症(SIRS)一词。SIRS是想简化近代的混淆,和作为一种明确的概念。现在用这个名词认识败血症,是指SIRS伴有肯定的感染,严重的败血症是败血症有器官功能不全、低血压或证明有低灌注,败血症休克是指败血症有低血压和低灌注。这样的建议有一种从SIRS通过败血症到败血症休克的体系连续性,许多研究已作肯定,实际上也是这样发生的。当着病人沿着从SIRS到败血症休克的体系发展,他们或许毫无例外的要发生器官功能恶化和增加病死率。Rangel—Frausto等研究了ICU和普通病房的3708例病人,68%符合SIRS标准。这些病人中26%发生败血症,18%发生严重败血症,4%发生败血症休克。在从SIRS进展中增加了发?amp;nbsp;ARDS、DIC和急性肾功能衰竭的比例。诊断SIRS病人的死亡率是7%,败血症升至16%,严重败血症升至20%,败血症休克升至46%。同样的,Salvo等研究了1101例ICU病人,58%符合SIRS的标准。病死率随着从SIRS向临床败血症休克进展而进一步升高,SIRS为26.5%,败血症36%,严重败血症52.2%,败血症休克81.8%。另一篇研究对住入普通内科病房的病人,采血进行培养,55%的病人完全符合SIRS标准,SIRS病人的病死率为36%,和严重败血症病人比较,后者为38%,而败血症休克病人为56%。进一步在ICU的病人中,在ICU逗留时间的长短,以及病死率,说明当病人从诊断 SIRS发展到严重败血症是增加的。 
   因此,几篇研究都支持这样的结论,临床上从SIRS发展到败血症休克,伴随着增加并发症和使结局恶化。然而SIRS有几个缺点,它不能澄清“败血症(sepsis)”的结局,使用这个名词会进一步增加混淆。 
SIRS一词存在三个问题: 
   1.已经有许多名词描述“败血症”,不需要更多的名词。在加入其它名词之前,如何和何时应用新名词;应该达成某些协议。事实上,感染和败血症二词常多用作直接的同义语,用感染(infeetion)指明存在入侵的微生物,用败血症(sepsis)指明对那种微生物的炎症反应,应该是比较清楚的。临床医生知道说某些病人“看似败血症”,并不意味着说某人就是“感染”一样的,他们很多人都接受了抗生素治疗。像这样的病人采用SIRS一词,会减少积极地去寻找感染的诱因,将带来严重的后果。 
   2.SIRS的定义是太不敏感的。SIRS的标准只要二个以上的参数发生急剧的变化就算符合:发烧 (>38℃)或低温(<36℃=;心动过速(心率>90beats/min);呼吸急促(呼吸率>20bpm)或者过度通气(PaC02<30mmHg);白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3。发现大部分ICU病人和许多普通病房的病人都能符合这些标准。因此,SIRS往往被说成是“重危病人”的同义词。 
   3.临床研究者使用的SIRS的标准,是病人进人临床试验所含的标准。然而将SIRS用于许多危重病人的研究,如此的试验会引导至一组非常特殊的病人。研究的局限性是基于一组不均匀的多种败血症治疗阴性试验的病人。虽然事实上这些药物中,有些在某些选择的病人组是有效的。因为不能证实他们的效果,当场取消了可能有效的药物,然而用于更有选择的病人所包含的标准,或许能得到更多的阳性结果。用SIRS作为一种包含的标准,不能帮助辨别那些从新药治疗得到好处的病人。 
不顾上面说的SIRS的缺陷和可能有害的方面,21世纪某些人将继续使用SIRS一词。大都是由于基本概念的固定,和观念是简单的。但是,医学决不是简单的,和SIRS是使一种很复杂的现象过分简单化。要知道对败血症和炎症介质的连锁反应的了解,近年有很大的发展,但是很多事还是不很清楚。需要进一步研究在能够辨别那种药物,将在那一组病人中有效之前,应解决败血症所有复杂的问题。很清楚临床试验不再是简单的从SIRS的标准开始,需要采用一种有选择的方法来筛选病人。终点也需要改变,应集中在发病率和病死率上。败血症是一种复杂的过程,无须要用更多的新名词来描述它。玩文字游戏对我们和对病人都没有好处,寻找一种有效的免疫调节方案仍然是对我们最大的挑战。

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